Vrtoglavica – savremeni pristup u lecenju i dijagnostici

Dr Dusan Pavlovic je prvo podsetio na stari pristup koji je podrazumevao da se vecina pacijenata koji se pozale na vrtoglavicu posalju prvo da snime vratnu kicmu i vecini se pripise da su vrtoglavice posledica oboljenja vratne kicme. Danasnji pristup u medicini ovom problemu podrazumeva da se prvo ispita sistem za ravnotezu i ustanovi da li je uzrok vrtoglavica oboljenja cula za ravnotezu u unutrasnjem uvu ili su vrtoglavice posledica oboljenja centralnih vestibularnih puteva ili su uzroci vrtoglavica nevestibularne prirode (nisu posledica oboljenja sistema za ravnotezu).

Vestibularna medicina se poslednjih godina znacajno razvila, svake godine se pojavi po neka nova dijagnosticka metoda, otkriju se nove bolesti, ali pojavljuju se i nove terapijske procedure.

Dr Dusan Pavlovic je prosle godine organizova seminar SAVREMENI PRISTUP VRTOGLAVICAMA gde su uz pomoc stranih predavaca prikazane nove metode lecanja odredjenih oboljenja ciji je glavni simptom vrtoglavica.

U okviru workshopa koji je vodio dr Pierre Bertholon iz Francuske, uzivo su demonstrirani kanal repozicioni manevri – nacin lecenja polozajnih vrtoglavica koji u najvecem broju slucajeva dovodi do potpunog izlecenja.

Prof. Hamid iz USA je demonstrirao kako se ubrizgava lek u srednje uvo kroz bubnu opnu i izneo ohrabrujuce rezultate u lecenju Menierove bolesti na ovaj nacin.

Vestibularna migrena – cest uzrok vrtoglavica

Napad migrene se umesto jakom glavoboljom manifestuje jakom vrtoglavicom. Od sada smo u mogucnosti da dijagnostifikujemo i ove pacijente i samim tim da im odgovarajucom terapijom pomognemo.
O vestibularnim migrenama je bilo reci i ranije: Vestibularna migrena

Vrtoglavica je posledica oboljenja centra za ravnotezu

Dr Dusan – oboljenja vratne kicme nisu odgovorna za nastanak vrtoglavica kako se ranije mislilo.
Pokreti u vratu koji dovode do vrtoglavica, kao sto su saginjanje, zabacivanje glave ili okretanje, najcesce su posledica Bezazlenih Prolaznih Polozajnih Vrtoglavica (BPPV). Polozajne vrtoglavice su posledica poremecaja u unutrasnjem uvu gde je smesteno culo za ravnotezu.

Video-Nistagmografija je moderna metoda ispitivanja centra za ravnotezu, pomocu koje se moze ustanoviti tacan uzrok vrtoglavica. Detaljnim ispitivanjem perifernih i centralnih vestibularnih puteva ima za cilj da ustanovi da li su vrtoglavice posledica oboljenja unutrasnjeg uva u kojem je smesteno culo za ravnotezu ili oboljenja centralnih vestibularnih puteva.

Dr Dusan Pavlovic – Otkriti uzrok vrtoglavica na vreme

Svakog pacijenta sa vrtoglavicom bi trebalo ispitati, jer uzroci mogu biti bezazleni kao kod polozajnih vrtoglavica, ali mogu biti i ozbiljne bolesti kao sto je mozdani udar. Pacijent ne moze na osnovu simptoma da razlikuje i da zna da li je njegova vrtoglavica opasna ili nije.

Najvazniji deo pregleda je uzimanje anamneze – potrebno je ustanoviti kakve to vrtoglavice pacijent ima:
da li mu se sve okrece ili je nestabilan u hodu
da li ima osecaj propadanja i tonjenja ili mu zaigra slika pri promeni pogleda

Potom je vazno da se utvrdi koji faktori uticu na nastanak vrtoglavica, da li se one javljaju posle duzeg stajanja ili pri nekim pokretima. Da li su vrtoglavice pracene nekim drugim simptomima kao sto je glavobolja ili zujanje u usima.
Tek nakon dobro uzetih informacija prelazi se na neurootoloski pregled i videonistagmografiju – bateriju testova pomocu kojih detaljno ispitujemo vestibularni sistem tj. sistem za ravnotezu.

Da li problemi sa vratnom kicmom mogu biti uzrok vrtoglavica ?

Velika je zabluda da problemi sa vratnom kicmom mogu biti uzrok vrtoglavica.

Cervikalni vertigo se moze javiti nakon trzajnih povreda vrata, medjutim skolioza vratne kicme nikada nije uzrok vrtoglavica kako se ranije mislilo. Vrtoglavice koje se javljaju pri nekim pokretima kao sto je zabacivanje glave, saginjanje, ustajanje ili okretanje su posledica jednog poremecaja u unutrasnjem uvu koji se naziva – bezazlene polozajne vrtoglavice, koje se u vecini slucajeva mogu veoma uspesno izleciti.

A da li vrtoglavice mogu biti na psihickoj osnovi ?

Da i to veoma cesto. Pacijent obicno opisuje kako u hodu ima osecaj da ce da skrene u stranu, kako mu se konstantno vrti u glavi, dok stoji ima utisak da se ljlulja i sve ove tegobe ga obicno znacajno ometaju u svakodnevnim aktivnostima, tesko se koncentrise na posao.

Cesto je ove vrtoglavice tesko razlikovati od vrtoglavica koje su posledica oboljenja vestibularnog sistema, te je neophodno odgovarajucim ispitivanjem iskljuciti organska oboljenja; jer psihogeni veritigo – kako nazivamo vrtoglavice na psihickoj osnovi cesto se vidjaju i kod pacijenata koji boluju od Menierove bolesti ili polozajnih vrtoglavica, a posledica su straha od vrtoglavica i stalnog iscekivanja novog napada.

Koliko problemi sa cirkulacijom mogu uticati na pojavu vrtoglavica ?

Slabija prokrvljenost zadnje lobanjske jame dovodi do jakih iznenadnih vrtoglavica koje traju i po 10-15 minuta. Medjutim kod ovih pacijenata osim vrtoglavica imamo i druge simptome slabije prokrvljenosti kao sto su zujanje u usima, potiljacne glavobolje, nestabilnost u hodu, oslabljen sluh, svetlucanje pred ocima, iznenadni pad . . .

Vestibularna migrena – cesto ne prepoznata dijagnoza u klinickoj praksi

Da su migrene i vrtoglavice povezane odavno se zna.

25% do 40% pacijenata sa migrenom pozalice se na nekakvu vrtoglavicu.

Ta povezanost nije teska kod pacijenata koji opisuju svoju vrtoglavicu u sklopu aure ili migrenske glavobolje.

Medjutim, svaki treci pacijent sa migrenom koji ima vrtoglavice opisace da se napadi vrtoglavice javljaju u periodima izmedju napada migrenske glavobolje, tako da je nekada ove vrtoglavice tesko povezati sa migrenom. Jos jedan od razloga za tesko postavljanje ove dijagnoze je to sto su migrenske vrtoglavice varijabilnog vremena trajanja. Mogu trajati sekundama, minutima, satima pa cak i danima. Ukoliko traju sekundama cesto se mogu pomesati sa BPPVom (bezazlenim polozajnim vrtoglavicama); cesto ih je tesko razlikovati od Menierove bolesti ili neuronitisa vestibularisa.

Vestibularna migrena su vrtoglavice za koje se smatra da nastaju kao posledica istog patofizioloskog mehanizma koji dovodi do migrenskih glavobolja. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze vestibularne migrene.

Dr Dusan Pavlovic objasnjava koji su najcesci uzroci vrtoglavica, kako se pregleda pacijent sa vrtoglavicom i koje se terapijske procedure preporucuju kod vrtoglavica i poremecaja ravnoteze.

1. Koji je najčešći uzrok vrtoglavica ?

Položajne vrtoglavice su definitivno najčešći uzrok osećaja okretanja okoline. Pacijenti navode da osete jaku kratkotrajnu vrtoglavicu pri zabacivanju glave, ustajanju, saginjanju ili okretanju u krevetu što ih nekada i probudi usred noći, žene se žale da kod frizera osete jaku vrtoglavicu ili pri kačenju zavese.

Položajne vrtoglavice su posledica poremećaja u unutrašnjem uvu. Zabluda je da su ove vrtoglavice posledica problema i oboljenja vratne kičme.

Vrtoglavice su česte kod pacijenata sa migrenom, kod slabije prokrvljenosti zadnje lobanjske jame, a jake vrtoglavice praćene mučninom i povraćanjem mogu biti posledica upale vestibularnog živca ili Menierove bolesti.

2. Kako izgleda pregled pacijenta sa vrtoglavicom?

Prvo se izvodi Otoneurološki pregled na osnovu koga procenjujemo da li postoji oštećenje vestibularnog sistema – sistema za ravnotežu. Potom se radi video nistagmografija – baterija testova na osnovu koje možemo precizno utvrditi kako funkcioniše sistem za ravnotežu i locirati gde je problem da li u perifernom vestibularnom sistemu, tj. uvu gde je smešteno čulo za ravnotežu i samom vestibularnom živcu ili su vrtoglavice posledica oboljenja centralnih vestibularnih puteva.

3. Da li se vrtoglavice leče ?

Položajne vrtoglavice za koje sam rekao da su najčešći uzrok vrtoglavica, leče se veoma uspešno čak u 90% slučajeva. Radi se kanal repozicioni manevar, stručna procedura pri kojoj se pacijent u ležećem položaju okreće tako da se kristali iz zahvaćenog dela utrašnjeg uva izbace, a pacijent nakon toga odlazi kući bez vrtoglavica.

Kod pacijenata koji imaju vrtoglavice i nestabilnost kao posledicu upale vestibularnog živca ili obostranog oštećenja vestibularnog čula prepisuje se program vežbi koji se naziva vestibularna rehatilibacija. Ove vežbe omogućavaju pacijentima da pri svakodnevnim pokretima i kretnjama imaju što manje vrtoglavica i budu stabilniji u hodu.

Kod pacijenata koji boluju od Menierove bolesti daje se injekcija u uvo. Direktnim ubrizgavanjem leka u šupljinu srednjeg uva postižemo da se napadi jake vrtoglavice smanje i po učestalosti i po intenzitetu.

Videonistagmografija VNG – ispitivanje ravnoteze

Videonistagmografija je jos jedna od metoda za ispitivanje centra za ravnotezu kod pacijenata sa vrtoglavicom i nestabilnostima.
Jedna od glavnih karakteristika naseg cula za ravnotezu je da pri svakodnevnim kretnjama i pokretima imamo stabilnu sliku vidnog polja. Refleksni putevi izmedju cula za ravnotezu i misica pokretaca oka omogucavaju da taj proces funkcionise nesmetano.
Specijalne naocare sa video kamerom prate i mere pokrete oka koji su usko povezani sa funkcionisanjem vestibularnih nervnih puteva.

Kod pacijenata sa vrtoglavicom videonistagmografijom mozemo utvrditi i mesto ostecenja tj. da li je vrtoglavica perifernog ili centralnog porekla, a u sklopu klinickog pregleda i drugih nalaza mozemo postaviti tacnu dijagnozu.

VESTIBULOMETRIJA – ISPITIVANJE RAVNOTEZE

1. Sta je to vestibulometrija ?

Vestibulometrija je univerzalnim termin kojim oznacavamo testove za ispitivanje ravnoteze. Test koji se najcesce koristi i koji nam daje najvise informacija o stanju centra za ravnotezu je kalorijski test.
Diks-Holpajkov test nam pomaze da dijagnostifikujemo polozajne vrtoglavice.
VEMP je novi test koji nam takodje daje znacajnu informaciju o stanju vestibularnog zivca i cula za ravnotezu.

2. Kako se radi kalorijski test ?

Kalorijski test se radi tako sto se pacijent postavi u polulezeci polozaj a uvo mu se ispira sa toplom vodom 40 sekundi. Za vreme ispitivanja pacijent nosi specijalne naocare sa video kamerom koje su povezane sa kompjuterom i registruju refleksni pokret oka zvani nistagmus. Samo ispiranje uva nije bolno niti neprijatno. Jedina neprijatnost tokom ovog testa je laka vrtoglavica koju pacijent oseti nakon ispiranja uva. Vrtoglavica ne traje duze od 50-60 sekundi. Posle pauze od 5min. ispira se drugo uvo. Ovaj test direktno i nezavisno ispituje funkciju cula za ravnotezu levog i desnog uva.

3. Sta je to VEMP ?

Vestibularni evocirani miogeni potencijali su nova dijagnosticka metoda kojom takodje ispitujemo culo za ravnotezu i vestibularni zivac. Ovaj test u stvari ispituje culo za ravnotezu tako sto testira vestibulo-cervikalni refleks. To je refleks koji postoji izmedju centra za ravnotezu i vratnih misica. Elektroda koja je na pacijentovom vratu belezi ovaj refleksni impuls dok pacijent tokom ispitivanja mora da drzi zategnute vratne misice.

VRTOGLAVICA

1. Koji su najcesci uzroci vrtoglavice ?

Prvo bih da podsetim da se u uvu osim cula za sluh nalazi i culo za ravnaotezu. Pa upravo vrtoglavice se najcesce javljaju kao posledica oboljenja ovog dela uva.

Polozajne vrtoglavice su najcesci uzrok osecaja okretanja. Pacijent oseti jaku kratkotrajnu vrtoglavicu prilikom zabacivanja glave ili saginjanja ili prilikom okretanja u krevetu; cesto jaku vrtoglavicu osete i prilikom ustajanja ili leganja.

Zabluda je da su problemi sa vratnom kicmom odgovorni za nastajanje vrtoglavica. Vecina pacijenata kod kojih je ustanovljeno da imaju vrtoglavicu zbog nekakvog problema sa vratnom kicmom u stvari imaju polozajne vrtoglavice.

2. Sta je to Menierova bolest ?

Menierova bolest se manifestuje napadima veoma jake vrtoglavice koja obicno traje po nekoliko sati i pracena je mucninom i povracanjem. Kod pacijenata sa Menierovom bolecu dolazi i do slabljenja sluha i pojave zujanja ili osecaja zapusenosti u usima. Pacijenti sa Menierovom bolescu mogu nekada iznenada pasti.

3. Kako se ispituju vrtoglavice ?

Kod pacijenta sa vrtoglavicom najpre je neophodno napraviti otoneuroloski pregled. Potom je potrebno uraditi audio-vestibularno ispitivanje, tj. audiometriju sa timpanometrijom kao osnovnom audioloskom dijagnostikom, zatim se urade polozajni testovi kao sto je Diks-Holpajkov test. Kalorijski test se najcesce koristi u dijagnostici centra za ravnotezu. Ovo je veoma pouzdan test na osnovu koga znamo da li postoji nekakvo ostecenje centra za ravnotezu.

Laboratorijska dijagnostika nam u vecini slucajeva nije ni otkakve pomoci u postavljanju dijagnoze kod pacijenta sa vrtoglavicom. Takodje, problemi sa vratnom kicmom nemaju nikakve veze sa vrtoglavicama te je potpuno nepotrebno raditi rentgenski snimak vrata.

Vrtoglavica je simptom koji obicno izazove jak strah, tako da pacijenti obicno prvo odjure da urade magnetnu rezonancu glave ili skener kako bi se uverili da nemaju tumor ili mozdani udar, pa se tek onda jave otorinolaringologu radi ispitivanja centra za ravnotezu.

4. Kako se vrtoglavice lece ?

Terapija zavisi od bolesti koja se manifestuje ovim simptomom. Najcesci tip vrtoglavice, takozvane Polozajne vrtoglavice se lece veoma uspesno primenom odgovarajuceg repozicionog manevra. Kod upale vestibularnog zivca ili obostrane vestibulopatije pacijentu prepisujemo program vezbi koji se zove vestibularna rehabilitacija. Neke bolesti unutrasnjeg uva kao sto je Menierova bolest lece se ubrizgavanje leka direktno u uvo kroz bubnu opnu – intratimpanalne injekcije.

Mucnina je cest pratilac vrtoglavica. Vrtoglavice perifernog porekla, tj. vrtoglavice koje su posledica oboljenja uva u kojem je smesteno culo za ravnotezu, gotovo uvek su pracene mucninom. Ta mucnina je cesto veoma jaka tako da pacijent vise puta i povraca. Vrtoglavice centralnog tipa mogu proci i bez mucnine.

Vrtoglavica je osecaj koji se javlja kada dolazi do konflikta informacija o nasem polozaju u prostoru. Mozak prima informacije iz vise senzornih sistema o nasem polozaju u prostoru, kao i o nasim kretnjama. Najvise informacija pristize iz cula za ravnotezu (koje je u uvu), potom od dubokog senzibiliteta i od cula vida. Ukoliko informacije koje pristizu iz jednog od ovih sistema nisu u saglasnosti sa informacijama koje salju drugi onda dolazi do dezorjentacije, pacijent ima osecaj da se sve oko njega okrece, a to je obicno praceno i reakcijom vegetativnog nervnog sistema – mucnina, povracanje, preznojavanje.

Morska bolest je primer ovog opisanog konflikta. Jaka mucnina pracena povracanjem je reakcija na razlicite informacije koje pristizu iz cula vica, cula dubokog senzibiliteta i cula za ravnotezu. Osobe koje imaju veoma osetljivo culo za ravnotezu konstatovace kretanje broda, dok culo vida i culo dubokog senzibiliteta javljaju da se nista ne krece i ne pomera. Mucnina se moze javiti i u autobusu, narocito ako osoba nesto cita, te se zato preporucuje da se gleda napred na put kako bi i culo vida javljalo da se krecemo.

Vestibulosupresivi su lekovi koji umiruju vestibularni sistem i samim tim ublazavaju vrtoglavice.
Antiemetici su lekovi protiv mucnine i povracanja.

Ovo su lekovi koje pacijent koji ima vrtoglavicu pracenu mucninom moze uzeti dok ne stigne do lekara, gde je bitno da se utvrdi tacno poreklo vrtoglavica, kako bi se ukljucila odgovarajuca terapija osim pomenute simptomatske.